Dor de cabeça, dor nos olhos e/ou ouvidos, mandíbula que estala ou trava, até tontura. Esses são apenas alguns dos sintomas com os quais podem ocorrer as disfunções da articulação temporomandibular (ATM), aquelas articulações que unem o maxilar inferior (mandíbula) à cabeça e permitem que ela se mova. Muitas vezes pioram à noite ou em momentos de maior estresse e, se combinados com o ranger dos dentes, podem desgastar e exigir um byte. Mas isso não é suficiente para resolver o problema. Na verdade, as causas podem ser muitas e difíceis de reconhecer. Conversamos sobre isso com Simona Tecco, Professora Associada de Ortodontia e Gnatologia na Universidade Vita-Salute San Raffaele.
O que é síndrome temporomandibular
É uma condição que inclui uma série de distúrbios que afetam as articulações temporomandibulares (ATM) e os músculos mastigatórios. «Em geral, um paciente com síndrome temporomandibular pode apresentar mais de um distúrbio (DTM). E é por isso que às vezes falamos comumente de síndrome. Os sintomas são:
- dor orofacial de natureza muscular e/ou articular,
- ruídos articulares (por exemplo, estalidos articulares) que podem aparecer durante a mastigação
- até a condição de bloqueio com dificuldade para abrir ou fechar a boca
- entre os sintomas frequentes também está a cefaléia tensional.
Bruxismo
«Dentre as disfunções temporomandibulares (DTM), uma das mais conhecidas e difundidas é o bruxismo, parafunção caracterizada pela contração dos músculos mastigatórios em horários do dia e/ou da noite em que deveriam estar em repouso , com baixo elétrico.Esta circunstância pode assim estar associada a dores por fadiga muscular», explica a Professora Simona Tecco.
Como diagnosticar
«Existem critérios diagnósticos específicos, que se baseiam nos resultados dos questionários anamnésticos, acompanhados do exame clínico do paciente, que deve ser complementado pela observação de imagens radiográficas e/ou ressonância magnética nuclear das ATMs. Esses critérios foram estabelecidos pela comunidade de especialistas desde 1992 com base na literatura acreditada e são periodicamente rediscutidos e atualizados de acordo com as descobertas científicas mais recentes. Permitem um diagnóstico bastante específico do tipo de disfunção temporomandibular (DTM) e da sua gravidade», acrescenta a Professora Simona Tecco.
Por que a articulação temporomandibular fica inflamada?
As articulações temporomandibulares (ATM) são duas, uma para cada lado da face, elas unem o osso mandibular com o osso temporal do crânio, estão localizadas nas laterais da cabeça.Sua principal função é movimentar a mandíbula para a mastigação, deglutição e fonação. Os movimentos podem ser de diferentes tipos: simétrico, assimétrico, limite, contato, livre. As causas das disfunções temporomandibulares são multifatoriais. Existem fatores predisponentes, desencadeantes e perpetuantes.
«Fatores predisponentes são, por exemplo, algumas condições musculares como a presença de uma parafunção crônica, ou seja, bruxismo. Ou algumas morfologias craniofaciais, como a presença de um côndilo mandibular menor e/ou em qualquer caso assimétrico em relação ao contralateral. Ou mesmo algumas condições gerais, como frouxidão ligamentar significativa. E fatores genéticos também podem predispor a problemas nas articulações. Entre os fatores predisponentes encontram-se também aspetos relacionados com a esfera psicoemocional: segundo as revisões mais recentes da literatura, personalidades com tendência para a depressão e para a somatização», explica a Professora Simona Tecco.
Micro e macrotrauma
«Os fatores desencadeantes de uma DTM representam um pouco "o canudo que transborda o vaso" e pode ser por exemplo um macrotrauma, ou a sobrecarga crônica da articulação devido a parafunção (bruxismo), que pode causar nela um microtrauma contínuo. Mesmo algumas variações particulares do plano oclusal podem atuar como um gatilho em um paciente fortemente predisposto.
Ansiedade e estresse
«Finalmente, existem algumas características psicoemocionais que podem desempenhar um papel como fatores perpetuantes e/ou exacerbadores do transtorno, por exemplo, controle insuficiente da ansiedade e/ou estresse. Nesse sentido, alguns estudos científicos recentes relataram um aumento na prevalência de DTMs, especialmente associadas ao bruxismo, durante o período da pandemia de COVID, justamente associadas à dificuldade de gerenciar a ansiedade e o estresse.
Dada a importância da predisposição individual para desenvolver esses transtornos, a comunidade científica caminha hoje no sentido de revisar a classificação dos fatores etiológicos, dividindo-os mais claramente em fatores genéticos, epigenéticos e neurobiológicos.
Dor e inflamação
Do ponto de vista estritamente biológico, a dor da ATM e/ou músculos deriva diretamente de sua inflamação. A articulação pode inflamar devido à redução, nela, da sinóvia, devido ao esmagamento das células que normalmente a produzem, com o consequente acúmulo de catabólitos e a redução do turnover celular fisiológico normal. Às vezes, a dor aparece devido à formação de verdadeiras "feridas" nos tecidos articulares, até o aparecimento de áreas de erosão óssea, em casos de degeneração artrítica. Todos os fenômenos que podem aparecer progressivamente em uma articulação que não funciona corretamente. Da mesma forma, as dores musculares também ocorrem em resposta a fenómenos inflamatórios devido a contrações prolongadas e/ou anormais com acumulação de substâncias algogénicas no seu interior, entre as células», acrescenta o Professor Tecco.
Quais são os sintomas
Em geral, os sintomas podem ser dor e disfunção. A dor pode ser de vários tipos: se a dor articular se concentra ao nível das próprias ATM, a dor muscular afeta as áreas dos músculos responsáveis pela mastigação.
Dores de cabeça
Finalmente, a dor de cabeça afeta frequentemente, mas não apenas, as áreas da testa e têmporas.
Dor no pescoço
Existe também um tipo de dor muscular que acomete áreas aparentemente distantes das ATMs e/ou dos principais músculos da mastigação, mas que podem estar ligadas a elas do ponto de vista neuromuscular, como as dores nos músculos cervicais .
Dor e barulho nas articulações
Por disfunção entendemos ruídos articulares, estalidos e/ou estalos que o paciente ouve durante a mastigação, ou a sensação de dificuldade na mastigação, com trajetos de abertura da mandíbula desviados e/ou reduzidos.Ou ainda o bloqueio articular, tanto para o caso em que o paciente para com a boca fechada (e não consegue abrir) quanto para o caso de bloqueio com a boca aberta (em que o paciente não consegue fechar).
Entre os pacientes com DTM também há uma frequência (relativamente) alta de zumbido, mesmo que a correlação entre as duas condições ainda não seja totalmente compreendida.
Bruxismo, refluxo e apneia do sono
«Entre os pacientes com bruxismo, condições como refluxo gastroesofágico e síndrome respiratória obstrutiva com episódios (mais ou menos frequentes) de apneia do sono também são (relativamente) frequentes. Também neste caso a origem destas correlações ainda não foi totalmente esclarecida», explica o especialista.
Dor temporomandibular, que acomete
«As DMTs acometem predominantemente adultos e mulheres, com pico entre 25 e 45 anos. Têm uma prevalência baixa nas crianças (3-6 anos), enquanto nos adolescentes atingem a mesma frequência que nos adultos ainda que com diferenças menores entre homens e mulheres», explica o Professor Tecco.
O que fazer diante da dor e quando a boca abre um pouco
«É necessário consultar o seu dentista de confiança e, em particular, um gnatologista, ou seja, um médico dentista especificamente vocacionado para o tratamento destas patologias. As terapias farmacológicas podem ser prescritas de imediato, baseadas principalmente no uso de anti-inflamatórios, analgésicos e relaxantes musculares. Investigações diagnósticas clínicas e instrumentais serão então realizadas para definir a origem e o tipo de DTM.
Geralmente segue um programa de manejo clínico da DTM, que nem sempre é conclusivo, pois para muitas condições predisponentes não é possível uma recuperação completa" .
Aparelhos gnatológicos: não apenas mordida
«Um dos métodos de manejo clínico mais frequentes é o uso de um dispositivo gnatológico (chamado de placa oclusal, ou mordida, ou tala) que pode ajudar no manejo a longo prazo do distúrbio.
É um aparelho de resina removível para ser usado à noite e/ou durante o dia conforme prescrição médica. O procedimento cirúrgico de artrocentese realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial também é eficaz para o manejo da dor articular.
O que fazer se sua mandíbula travar
«Se o paciente apresentar um bloqueio articular, o gnatologista poderá realizar imediatamente manobras para desbloquear a(s) articulação(ões), e/ou ensinar ao paciente as técnicas específicas a serem realizadas para desbloquear a articulação por ele mesmo articulação .
Aprendendo a controlar a dor e o desconforto
Será sempre fundamental educar o paciente sobre as DTMs, esclarecer se há presença de fatores predisponentes crônicos e também iniciar um processo de "educação" que o introduza em mudanças psicocomportamentais úteis para melhorar o manejo dos distúrbios . Nesse sentido, por exemplo, existe um aplicativo que auxilia no método de feedback para educar o paciente a controlar o bruxismo diurno.
Quais exames são necessários
«O diagnóstico das DTMs é baseado nos critérios diagnósticos desenvolvidos pela comunidade científica, que levam em consideração uma anamnese muito minuciosa, uma série de questionários a serem preenchidos e uma série de testes clínicos, completados por observações de imagens radiológicas e/ou ressonância magnética nuclear.
O processo diagnóstico também pode ser auxiliado por testes instrumentais adicionais, utilizados a critério do gnatologista, como, por exemplo, a eletromiografia de superfície dos músculos mastigatórios, para distúrbios musculares, ou o exame computadorizado da cinemática mandibular , para distúrbios articulares. Outros instrumentos também são úteis para um diagnóstico preciso, como o monitoramento de episódios de bruxismo diurno, por exemplo, por meio de aplicativos especiais em celulares, ou o monitoramento de bruxismo noturno por meio de dispositivos de detecção específicos. Ou ainda o exame da mobilidade cervical através do acelerômetro.Em geral, a figura do gnatologista é a que mais conhece a utilização destes aparelhos», explica o especialista.
Que curas funcionam para a dor
Estratégias reversíveis e não invasivas são sempre preferidas, especialmente no futuro imediato. «As evidências científicas suportam várias abordagens de manejo clínico para DTMs, tais como: o uso de placa oclusal, somente à noite, ou mesmo durante o dia; reeducação psicocomportamental, especialmente no manejo da parafunção diurna; finalmente terapia medicamentosa.
Fisioterapia para alívio da dor
Também há evidências do efeito da fisioterapia, principalmente em adição à placa oclusal, para a melhora da capacidade de abrir a boca. Se o distúrbio muscular também estiver associado à hipertrofia (ou seja, inchaço) do músculo masseter, o efeito do Botox para reduzir esse sinal também é promissor.
Uma abordagem multidisciplinar para alívio da dor
O gnatologista poderá, assim, oferecer ao paciente um tratamento que inclua múltiplas estratégias, envolvendo outros profissionais. Mas, em geral, tratamentos irreversíveis caracterizados por modificações radicais da dentição e do plano oclusal devem sempre ser evitados de imediato, pois poderiam modificar excessivamente a função mastigatória habitual do paciente, sem contudo fazer com que ele ganhasse um enfraquecimento significativo da DTM" , ele recomenda o professor Tecco.
Osteopatia e acupuntura podem ajudar?
«Atualmente, o nível de evidência dessas abordagens ainda não é robusto. Mais investigações são necessárias por meio de ensaios clínicos prospectivos controlados, possivelmente randomizados. Pelo contrário, existe algum suporte científico para o facto de algumas abordagens fisioterapêuticas parecerem ser capazes de melhorar a gestão de problemas musculares ao nível cervical que podem, em alguns casos, estar associados à síndrome, explica Tecca.
Quando a cirurgia é necessária e em que consiste
«Promissora para o manejo das dores articulares, nos casos em que há indicação, é o procedimento cirúrgico de artrocentese pelo cirurgião bucomaxilofacial. A cirurgia da ATM por cirurgiões maxilofaciais envolve vários tipos de intervenções.
A mais comum é a artrocentese, que consiste em uma “lavagem” da ATM para diminuir ao máximo a presença de catabólitos produzidos pela inflamação em seu interior. A articulação é penetrada com uma agulha transcutânea específica por onde é canalizado o líquido intra-articular (sinóvia) que é substituído por solução salina, além de outras substâncias farmacológicas como o ácido hialurônico" .
Os benefícios para dores no pescoço
«Tem se mostrado promissor para reduzir a dor nas articulações, especialmente quando repetido 3 a 5 vezes.Alguns estudos também mostram uma redução geral da dor (não apenas nas articulações), mesmo em áreas aparentemente distantes das ATMs, como a coluna cervical.
No entanto, mais estudos científicos serão necessários para verificar a previsibilidade dos resultados que podem ser obtidos com este procedimento e, portanto, sua efetiva validade terapêutica na população de indivíduos acometidos por DTM.
Atualmente, os dados da literatura parecem indicar que é, de qualquer forma, menos eficaz do que o uso de uma placa oclusal para o controle da dor a médio prazo. Portanto, esta intervenção agora é realizada com mais frequência em combinação com a terapia convencional com placa oclusal.
Depois existem abordagens cirúrgicas mais complexas, como a estabilização de fraturas condilares em caso de macrotrauma. Ou operações de reposicionamento do disco articular, ainda que esta abordagem seja mais raramente praticada, e os resultados clínicos sejam menos descritos na literatura”, conclui o Professor Tecco.
